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④AGC 经组织病理学诊断 CINⅡ/Ⅲ的概率为 9% ~

作者:开心麻将 发布时间:2020-05-23 07:16 浏览次数:

  宫颈癌仍然是当代严重威胁女性健康的妇科恶 性肿瘤。2015 年我国宫颈癌新发病例 9. 89 万,死亡 病例3. 05 万[1]。而2014 年末我国人口13. 7 亿,其中 女性约 6. 67 亿人( http: / /data. stats. gov. cn/search. htm) , 35~64 岁女性约 2. 93 亿,实际需要接受宫颈癌 筛查女性约 3 亿人口。我国宫颈癌筛查面临的主要 问题是覆盖率不足, 2010 年,全国城市平均宫颈癌筛 查率仅 29. 1%,东部经济发达地区约 31. 3%,农村约 16. 9% [2] 。中国地域辽阔、资源分布不均,适宜中国 的筛查技术和策略缺乏数据支撑, HPV 检测产品众 多,缺乏充分的临床验证数据,细胞学、组织病理学、 阴道镜医师缺乏规范化培训。现有条件下,宫颈癌筛 查及病变的临床管理多参考欧美国家的指南进 行[3~6]。自 2009 年我国开展由政府主导推行的宫颈 癌筛查试点项目,经过 7 年多的探索,中华预防医学 会 2017 年结合中国现状制定了《子宫颈癌综合防控 指南》 [7],但目前仍存在宫颈癌筛查诊治不规范,存在 诊疗不足和过度医疗,更缺乏随访等问题。中国的宫 颈癌的防治工作任重而道远。 2015 年我国成立了由妇科、妇科肿瘤、病理学、妇 幼保健、流行病学、基础研究多学科组成的中国优生 科学协会阴道镜和宫颈病理学分会( Chinese Society for Colposcopy and Cervical Pathology of China Healthy Birth Science Association, CSCCP) ,通过搭建这样一个 平台,推动我国宫颈癌的防治工作。 鉴于我国尚缺乏更多的临床数据,为了提高宫颈 癌筛查防治效力, CSCCP 专家委员会在参考国外已制 定常规的基础上,结合我国经验[8, 9]和国外文献,经过 前后四轮专家讨论,形成 CSCCP 中国宫颈癌筛查及 异常管理相关问题专家共识[10, 11],提出的重点包括筛 查中细胞病理学的质控管理、筛查结果异常的管理、 阴道镜的规范化检查,以及组织学确诊的宫颈上皮内 瘤变( CIN) 和原位腺癌( AIS) 的管理。

  鉴于我国细胞学医生严重不足、水平不一,在细胞学质控管理中,除医疗行政部门的组织监管外,强 调要加强细胞学及组织病理学医生的培训。具体介 绍了质控方案和内容,包括通过数据库及相关文档回 顾性评价以下指标标准: ① TBS 各级判读的阳性检出 率( >5000 例样本统计量) ; ②非典型鳞状上皮细胞/ 鳞状上皮内病变( ASC/SIL) 比值( 1. 5~3. 0 为良好) ; ③TBS 分级判读为不明确意义的非典型鳞状上皮细 胞( ASC-US) 、非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状 上皮内病变( ASC-H) 、低级别鳞状上皮内病变 ( LSIL) 、高级别鳞状上皮内病变( HSIL) 、鳞状细胞癌 ( SCC) 的高危型 HPV 阳性率分别为 20% ~ 40%、 40% ~ 60%、 50% ~ 70%、 70% ~ 90%、 >90%以上为良 好; ④>100 例细胞学阳性标本,包括 ASC-US、 ASC-H、 LSIL、 HSIL、 SCC、非典型腺细胞( AGC) 、原位腺癌 ( AIS) ,与组织学最终确诊结果( 即宫颈切除术或子宫 切除术后的宫颈组织病理学诊断) 的符合率; ⑤阳性 病例的随访登记制度和随访比例; ⑥现场督察随机抽 取连续 10~20 例阳性病例、 20~30 例阴性病例、 20 例 室间质控标准片作现场考核。

  此部分重点指出在宫颈癌筛查中用不同检测技 术做初筛时异常结果的管理流程。目前在我国初筛 方法包括: ①以高危型人乳头瘤病毒( HPV) 检测( 分 型或不分型) 作为初筛; ②以细胞学( 传统巴氏或液 基细胞学) 作为初筛; ③以 HPV 联合细胞学作为初 筛的 3 种方法异常时的管理流程。因醋酸和碘实验 的肉眼筛查( VIA/VILI) 方法已很少采用,在此处没 有列出。

  2. 1 以高危型 HPV 作为初筛 HPV 阳性时的处理 强调HPV 不分型时,以细胞学检查分流;当HPV 分型 检测,若 HPV 16/18 阳性,转诊阴道镜,见图 1[10]。因 年轻女性是 HPV 感染的高峰年龄,建议以高危型 HPV 检测作为初筛用于30 岁以上女性。

  2. 2 以细胞学( 传统巴氏或液基细胞学) 作为初筛异 常结果的处理 需要注意的问题是宫颈细胞学敏感 性不足( 60%~80%) ,而特异性高( 90%以上) 的特点。 2. 2. 1 宫颈细胞学结果不是疾病的诊断依据,不能 根据细胞学结果进行临床处理。 2. 2. 2 ASC-US 诊断重复性差,易发生诊断不足或过 度诊断,是临床的难题。在人群筛查中 ASC-US 约为 5% [12],在异常细胞涂片中,ASC-US 占 50% 以上。 ASC-US 女性中高危型 HPV 感染率为 31%~60%。细 胞学 ASC-US 中最终被诊断为 CINⅡ/Ⅲ<10%,被诊 断为浸润癌仅为 0. 1% ~ 0. 2%[13]。对 ASC-US 使用 HPV 进行分流,如果 HPV 阳性( 不分型) 或 HPV 分型 检测 HPV16、 18 阳性,均应转诊阴道镜检查。见图 2。

  2. 2. 3 细胞学异常的处理 ①ASC-H 的细胞改变具 有 HSIL 的特征,被诊断 CINⅡ/Ⅲ的概率为 24% ~ 94%; ② LSIL 的高危型 HPV 阳性率为 83%,被诊断 为≥CINⅡ的概率为 12%~16%; ③HSIL 被诊断≥CIN Ⅱ的概率则为 70% ~75%; ④AGC 经组织病理学诊断 CINⅡ/Ⅲ的概率为 9% ~ 54%, AIS 为 0 ~ 8%,浸润癌 为 1% ~9%。因此,对于细胞学异常的 ASC-H、 LSIL、 HSIL、 AGC 均应转诊阴道镜。对于 AGC 还特别强调 要进行颈管搔刮,当可疑有子宫内膜癌风险时应做子 宫内膜诊刮取子宫内膜活检送病理学检查,见图 2 [10] 。

  2. 3 细胞学联合高危型 HPV 检测筛查结果异常的 处理 细胞学联合高危型 HPV 检测可以显著提高细 胞学的敏感性[14]。对于联合筛查结果异常者的管理 以单独细胞学筛查发生 CIN Ⅲ及以上病变( 简称 CIN Ⅲ+) 的风险为参考依据,采用同等风险同等管理的方 案指导临床。

  2. 3. 1 HPV 阴性/细胞学阴性 其风险为 0. 08%,而 单独细胞学阴性的风险为 0. 26%, 3 年重复宫颈癌筛 查。远低于 0. 26%的阈值,提示可以选择更长时间的 筛查间隔( 例如 5 年)[5, 14] 。

  2. 3. 3 HPV 阳性/细胞学阴性 ① HPV 分型时 HPV16、 18 阳性,立即转诊阴道镜; ②HPV 没有分型 检测,建议结合临床症状和体征,必要时直接转诊阴 道镜检查[15]。 结合我国目前 HPV 检测现状及细胞学质量参差 不齐的实际情况,细胞学和高危型 HPV 联合筛查结 果异常者的管理见图3[10]。

  2. 4 宫颈癌筛查结果异常处理中应注意的问题 在 宫颈癌筛查结果异常的处理中要遵循规范化的原则, 同时参考患者年龄、患者意愿、随访依从性、经济条 件、临床表现; 同时要参考筛查和筛查异常后就诊的 医疗机构医疗水平、妇科医师、细胞学医师、组织病理 学医师的水平,筛查时细胞学检查质量、 HPV 检测方 法等多因素进行个体化处理,其目的是最大限度地避 免漏诊和处理过度的问题。 目前全国范围内细胞学检查质量有限,高危型 HPV 检测方法众多,在没有获得中国国内临床验证数 据之前,建议参考既往有充分临床数据验证研同时,一定结合当地实际情况对患者进行诊疗,以免 漏诊。

  CSCCP 专家委员会提出阴道镜检查宫颈的规范 化操作要求,提出阴道镜检查中应注意的问题: ①由 于阴道镜检查使用的试剂,如 3%~5%醋酸、卢戈碘液 会造成患者一定程度的不适感,并对患者阴道微环境 造成一定的影响,建议进行有一定医学指征的阴道镜 检查; ②不建议阴道镜作为筛查方法; ③鉴于我国阴 道镜医师的水平不一,缺乏微小活检钳( 2~3 mm) ,对 于阴道镜下未发现异常而行四象限取材要慎重,推荐 阴道镜指示下有目标的多点活检,同时,建议加强阴 道镜培训和质量控制。 阴道镜检查指征[9, 16~18]除了筛查结果异常外,还 特别强调: ①注意体征或妇科检查可疑异常者,如: 体 征可疑,肉眼可见的宫颈溃疡、包块( 肿物) 或赘生物; 肉眼可疑或其他检查可疑癌; ②其他: 病史可疑,不明 原因的下生殖道出血; 宫内己烯雌酚暴露史; 患者性 伴侣生殖器确诊湿疣或上皮内瘤变或癌; 宫颈或阴道 上皮内病变治疗后随访; 外阴或阴道壁存在 HPV 相 关疾病。 在阴道镜检查宫颈的操作规范中还提出了阴道 镜检查注意事项、阴道镜检查报告必备要素以及规范 用语、阴道镜检查的质量评价标准,同时提出建立阴 道镜专业门诊的建议和对阴道镜专业医师的要求,以 及建立阴道镜专业医师培训基地资格[9]的条件。

  4. 1. 1 低级病变 LSIL( CINⅠ) 加入了 CINⅡ免疫 组化 P16 阴性者,因多为 HPV 高危亚型一过性感染 所致, 60%病变可自然消退, 30%病变持续存在,约 10%的病变 2 年内进展为 HSIL。提出原则上无需治 疗,随诊观察。在美国阴道镜和宫颈病理学会( ASCCP) 新的指南[19]中,不再使用阴道镜转化区类型,而 主要评估宫颈的可见性和鳞柱交接的可见性,但结合 我国情况,建议仍按照转化区Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型进行判断。 组织病理学确诊的 LSIL 处理流程见图 4[11]。

  LSIL 建议 12 月重复细胞学和 HPV 联合检查,两 次检查均阴性,转为常规筛查; 任何一项检查异常行 阴道镜检查,并按照组织病理学结果进行相应的管 理[14]。

  4. 1. 2 组织病理学确诊的 HSIL 的管理原则 组织 病理学确诊的 HSIL 包括既往三级分类法的 CINⅡ、 CINⅡ/Ⅲ、 CINⅢ。①CINⅡ/P16 阳性者参照 HSIL 管 理, CINⅡ/P16 阴性者参照 LSIL 管理。②CINⅡ为干 预治疗的阈值。年轻女性有生育要求且经医生评价 具有生育能力( 无明确年龄限定) ,如果组织病理学明 确为 CINⅢ,建议进行治疗。③组织病理学为 CINⅡ 或者没有明确指出级别者,可以每 6 月进行细胞学检 查和阴道镜再评价。观察过程中如果 CINⅡ、 CINⅡ/ Ⅲ病变持续 24 月,或阴道镜检查为三型转化区,或病 变面积增大或阴道镜评价较前加重,应给予治疗。见 图 5[11]。

  HSIL 治疗后患者建议采用细胞学联合 HPV 检测 的方法随诊 20 年。经过质量控制的术后病理诊断若 切缘存在 HSIL 病变,建议术后 4~6 月复查并阴道镜 评估。若切缘阴性建议术后6~12 个月的细胞学联合HPV 检测复查,若未发现病变持续存在迹象,建议 12 个月再次重复检查,连续 2 次检查未见异常者,可每 3 年复查。如复查过程中发现异常,按流程进行管 理[15]。如随访过程中发现组织学确诊为 CIN Ⅱ、 CINⅡ/Ⅲ或 CINⅢ的病变,建议行重复性切除术,不 能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。

  对于妊娠期女性,无论是宫颈低级别病变或高级 别病变的管理中主要目标是除外宫颈癌。妊娠女性 若无浸润癌证据,可每 10~12 周复查细胞学或阴道镜 观察,产后 6~8 周复查。

  4. 2 组织病理学确诊的 AIS 的管理 AIS 是宫颈腺 癌的癌前病变,其特点: ①现有的宫颈癌筛查方法对 AIS 不敏感; ②AIS 病变阴道镜下的改变常无特异性; ③病灶多位于宫颈管内,不在阴道镜检查范围内; ④ AIS 病变部分呈多中心或跳跃性特征。故对 AIS 的临 床处理原则是积极治疗,不建议观察。可行全子宫切 除术,或行宫颈锥切术并应长期随访。

  对于组织病理学确诊的 HSIL 和 AIS 的管理应进 行治疗,治疗方法包括消融性治疗和切除性治疗。前 者包括冷冻、激光、电凝、冷凝等。后者包括 LEEP 或 大环电切术( LLETZ) 、 CKC、激光锥切术等。所有治疗 必须有完整规范记录, LEEP /锥切标本应能满足12 点 连续病理切片的要求[20]。对于术后病理证实为浸润 癌者,应转诊妇科肿瘤医师进行进一步管理。 CSCCP 专家委员会“中国宫颈癌筛查及异常管理 相关问题专家共识”,希望该共识能对各级医疗机构 和医师的临床工作提供参考。如前所述,由于我国地 域广博、多民族文化不同、经济资源和医疗资源参差 不齐,没有任何一个共识或指南适用于所有的地区、 医疗机构和患者。临床工作宜在该共识的指导下,因 地制宜结合实际情况对患者进行诊疗,以免漏诊或过 度诊疗。

  来源:赵 昀,魏丽惠等,CSCCP 关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题 专家共识解读 [J].实用妇产科杂志,2018,34(2):101-104.


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